Вступление
Информация в статье является компиляцией материала американских медицинских специалистов с большим опытом командировок в Ирак, Афганистан, Африку. Далее слово «конверсия» равнозначно слову «замена» и оставлено для сокращения риска искажения смысла передаваемого авторами. Пожалуйста, проявите понимание.
Конверсия турникета
В сложившейся ситуации мобилизации, помимо слепого производства копий инструментов вроде жгута-турникета, необходимо анализировать, систематизировать и доносить до пользователей практический опыт работы с этими инструментами хотя бы текстом.
К сожалению, возросло количество случаев, когда уже в госпитале пострадавший теряет конечность после длительного воздействия жгута-турникета или вследствие ошибки при наложении. Поэтому, помимо ограничения по времени на длительность воздействия жгута-турникета, нужно запомнить словосочетание «конверсия турникета».
Конверсия турникета – это замена уже наложенного турникета на давящую повязку или гемостатические средства. Конверсия турникета осуществляется поэтапно при контроле кровотечения и наложении дополнительного страхующего турникета выше уже использованного.
Действия по спасению пострадавшего имеют приоритет над диагностикой до первой же паузы в обстановке.
Процедура конверсии. Тезисно:
• Замена действующего турникета должна быть произведена как можно скорее, но не позднее, чем через 2 часа после первоначального наложения жгута.
• Конверсия турникета, наложенного 2–6 часов назад, считается условно безопасной, поскольку с научной точки зрения не определён точный предел, за который жгут наносит непоправимый вред.
• В полевых условиях конверсии не подлежат турникеты, наложенные более 6 часов назад, и снимаются только в условиях госпиталя.
Турникет «Плюс-1»
Авторы вводят понятие турникет «Плюс-1». Фактически это новый дополнительный страхующий турникет готовый к работе на случай выхода из строя основного, так как турникеты подвержены разрушительному воздействия окружающей среды и значительному износу во время применения.
Порядок действий:
1. Наложите жгут «Плюс-1» и ослабьте первый жгут.
2. Если кровотечения из раны нет – оставьте оба турникета на месте не затянутыми, перевяжите рану.
3. Если кровотечение есть – примените гемостатическое средство.
4. Если гемостатик не помог – первый (тот, который уже был затянут) жгут перемещается как можно ближе к ране и подтягивается. Турникет «Плюс-1» остаётся на месте полностью ослабленным и используется в качестве запасного, если с кровотечением не справляется основной.
Примеры:
Рисунок 1. Условный пациент с единственным жгутом, размещенным на верхней части бедра. Жгут размещается высоко и плотно в проксимальном положении, что обусловлено необходимостью немедленного контроля кровотечения на этапе «Помощи под огнем» (Care Under Fire). Диагностика (исследование раны) проводится на этапе «Помощи в полевых условиях» (TFC, Tactical Field Care). Жгут остается видимым и помечается временем наложения
Рисунок 2. В учебных целях тот же жгут показан на голой ноге. Смоделированная травма – дистальная часть бедра (красный маркер). Активного кровотечения не отмечено, а дистальный пульс отсутствует
Рисунок 3. Следующим шагом является размещение жгута «Плюс-1» проксимальнее первого. Турникет «Плюс-1» не затягивается
Рисунок 4. Попытка применения гемостатического агента. Рана осматривается, исходный турникет распускается, наносится кровоостанавливающее средство. После чего необходимо удерживать его под давлением в течение 3–5 минут
Рисунок 5. Гемостатический агент защищен давящей повязкой. Если дальнейшее кровотечение не отмечено, как исходный, так и турникет «Плюс-1» остаются на месте полностью ослабленными
Рисунок 6. Конверсия не удалась, и рана кровоточит через гемостатический агент/перевязочный материал
Рисунок 7. Первый жгут перемещается как можно ближе к ране и подтягивается. Турникет «Плюс-1» остается на месте полностью ослабленным. Если кровотечение повторяется, жгут «Плюс-1» уже установлен и готов к быстрой затяжке
Гемостатик держите под давлением в течение 3–5 минут. Если дальнейшее кровотечение не отмечено, оставьте оба распущенных жгута на месте и забинтуйте рану. Если гемостатические средства не могут остановить кровотечение, затяните первый жгут в максимально дистальном положении, чтобы контролировать кровотечение. Убедитесь, что дистальный пульс отсутствует. Оставьте жгут «Плюс-1» свободным.
Когда нельзя заменять турникет?
• При ампутации. Жгут размещается выше ампутации на 5–10 см, избегая суставов, но достаточно проксимально, чтобы предотвратить кровотечение.
• Конверсия турникета запрещена, если нет возможности непосредственного наблюдения за раненым. Например, если он завёрнут в спасательное одеяло или другой материал для профилактики гипотермии.
• Конверсия запрещена для раненых в состоянии шока. Эта проблема была задокументирована еще в 1945 году. Вольф и Адкинс сообщали о тяжелораненом, с тахикардией и гипотензией, который потерял приблизительно 100 мл крови во время процедуры по переустановке жгута. Он показал немедленные клинические признаки обострения шока и падение систолического давления в крови до 80 мм рт. ст. При любом подозрении на геморрагический шок, реанимация должна быть начата ещё до попытки конверсии жгута.
Нельзя периодически ослаблять турникеты, потому что рана также периодически начинает кровоточить, что может привести к смертельной кровопотере. Жгут должен быть ослаблен только во время процедуры конверсии.
Кроме всего прочего, независимо от гемодинамики и соображений сохранения тканей турникеты очень болезненны при применении. Любое вмешательство, которое уменьшает боль у раненых, важно с медицинской и психологической точки зрения. Боль может вызывать тахикардию, а улучшение контроля над болью может способствовать снижения частоты возникновения ПТСР.
Заключение
Жгуты-турникеты – это важный инструмент на первоначальном этапе травм конечностей, которые сопровождаются массивным кровотечением. Однако применение турникета может привести к значительным осложнениям впоследствии.
В идеале быстрая замена на гемостатики и/или стандартную повязку на рану должна проводиться квалифицированным и обученным медицинским персоналом, но базовую информацию нужно знать каждому.